7月6日，國家醫保局曝光8起藥品追溯碼打擊欺詐騙保典型案例，5起直指藥店違規！涉及非法購藥、偽造處方、倒賣回流藥等行為，藥店法人、藥師被記分，醫保協議解除，違規成本極高！快看看這些“紅線”，別踩坑！

一、5家藥店騙保案例

案例1：蘭州某藥店“斂卡套刷+倒賣高值藥”

醫保大數據發現：同一盒云南白藥氣霧劑，竟在兩家藥店重復醫保結算！

突擊檢查：藥店私藏135種、1124盒回流藥（含抗癌藥），還查出非法采購臺賬、資金流向。

處罰：解除醫保協議，法人記12分（醫保支付資格重大違規）。

案例2：武漢9家藥店“倒賣藥品+虛假票據”

37個藥品追溯碼重復結算！經查：藥店從“已離職業務員”處采購藥品，假隨貨單、對私轉賬，藥品批發企業壓根不認這筆交易。

處罰：9家藥店全解除醫保協議，非法鏈條被斬斷。

案例3：長沙某藥店“偽造處方+假印章開空單”

年底突擊刷卡、超頻購藥？真相更惡劣：藥店和醫藥代表建群，用參保人醫保碼“隔空開藥”，甚至刻假醫院印章、偽造空白處方（500張！），冒簽醫生名字騙保。

處罰：解除協議，追回12萬+違規金額，移交公安偵辦。

案例4：撫州某藥店“串換藥品+村醫虛假開方”

同一盒強力天麻杜仲丸，在藥店和衛生室重復結算！藥店還花錢請村醫“補處方”，每天發用藥明細，村醫補寫后回傳，全程“無診療、假處方”。

處罰：法人記12分、終止醫保資格1年；藥師、村醫連帶記分，追回+違約金超30萬。

案例5：陽泉某藥店“誘導空刷+套取高價藥”

超頻購藥、組團購藥？實為醫藥代表帶參保人“真實購藥+空刷套藥”：刷醫保買司庫奇尤單抗（高價藥），空刷的藥交給代表，再補自付費用，兩頭牟利。

處罰：解除協議，追回+違約金37萬，藥師記3分。

二、追溯碼如何“鎖死”騙保？國家專項行動已啟動！

2025年，國家醫保局用藥品追溯碼當“照妖鏡”，分3階段整治：

第一階段：已查處一批倒賣“回流藥”案件（就是上面這些案例！）。

第二階段（8月啟動）：深挖追溯碼異常線索，排查定點醫藥機構。

第三階段（10-12月）：集中攻堅“年底沖頂消費”“誘導虛假購藥”。

關鍵時間：2025年7月1日起，定點醫藥機構售藥必須掃碼，否則無法醫保結算！追溯碼全面采集后，藥品從生產到銷售全鏈條可查，騙保行為“無所遁形”！

三、藥店合規必看：3大紅線+2項準備

紅線1：藥品采購“三查”

查供應商資質（業務員是否在職、企業是否認單）；

查票據真實性（隨貨單、發票必須對應，對私轉賬風險大）；

查追溯碼流向（采購藥品的追溯碼，必須能關聯到合法批發企業）。

紅線2：處方管理“三必須”

參保人必須到店（遠程開方、隔空刷卡=違規）；

處方必須真實（醫生簽名、診療記錄齊全，偽造印章/空白處方=犯罪）；

用藥必須合理（超頻、超量購藥，醫保局大數據直接預警）。

紅線3：醫保結算“兩禁止”

禁止“回流藥”倒賣（患者用醫保買的藥，藥店回收再賣=騙保）；

禁止“串換藥品”（用醫保藥名額賣非醫保藥，或重復結算）。

藥店合規準備：

硬件升級：確保追溯碼掃碼設備正常，數據實時上傳醫保平臺。

人員培訓：執業藥師必須審方（別讓店員“代審”），全員學習《醫保基金使用監督管理條例》。

四、國家動真格！藥店人必知3個“新規”

追溯碼全面覆蓋：2025年7月1日起，定點藥店售藥必須掃碼結算，藥品從生產到銷售的全流程追溯碼，醫保局隨時可查。

“駕照式”記分管理：法人、藥師、村醫等涉及醫保支付的人員，違規直接記分（12分“吊銷資格”），1年/3年禁止從業。

行刑銜接：騙保金額大、偽造印章等行為，直接移交公安，面臨刑事責任（比如長沙案例中的假印章，已涉犯罪）。

五、給藥店人的3個提醒

別存僥幸：醫保大數據+追溯碼“天網”已織成，違規行為秒被抓！

合規才是生路：采購、處方、結算全流程合規，才能長久經營。

用好工具自查：定期用追溯碼系統核對藥品流向，排查異常采購、結算數據（比如同一碼重復結算）。

國家對醫保基金監管越來越嚴，藥店作為醫保服務終端，合規是底線！趕緊對照案例自查，別讓“小疏忽”變成“大處罰”！