關于印發醫療機構處方審核規范的通知

國衛辦醫發〔2018〕14號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生計生委、中醫藥管理局，解放軍各大單位后勤部門：

為規范醫療機構處方審核工作，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，衛生健康委員會等3部門聯合制定了《醫療機構處方審核規范》。現印發你們，請遵照執行。

衛生健康委員會辦公廳 中醫藥管理局辦公室

中央軍委后勤保障部辦公廳

2018年6月29日

醫療機構處方審核規范

第一章 總則

第一條 為規范醫療機構處方審核工作，促進合理用藥，保障患者用藥安全，根據《中華人民共和國藥品管理法》《醫療機構藥事管理規定》《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范(試行)》等有關法律法規、規章制度，制定本規范。

第二條 處方審核是指藥學專業技術人員運用專業知識與實踐技能，根據相關法律法規、規章制度與技術規范等，對醫師在診療活動中為患者開具的處方，進行合法性、規范性和適宜性審核，并作出是否同意調配發藥決定的藥學技術服務。

審核的處方包括紙質處方、電子處方和醫療機構病區用藥醫囑單。

第三條 二級以上醫院、婦幼保健院和專科疾病防治機構應當按照本規范執行，其他醫療機構參照執行。

第二章 基本要求

第四條 所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配。

第五條 從事處方審核的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)應當滿足以下條件：

(一)取得藥師及以上藥學專業技術職務任職資格。

(二)具有3年及以上門急診或病區處方調劑工作經驗，接受過處方審核相應崗位的專業知識培訓并考核合格。

第六條 藥師是處方審核工作的第一責任人。藥師應當對處方各項內容進行逐一審核。醫療機構可以通過相關信息系統輔助藥師開展處方審核。對信息系統篩選出的不合理處方及信息系統不能審核的部分，應當由藥師進行人工審核。

第七條 經藥師審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，建議其修改或者重新開具處方;藥師發現不合理用藥，處方醫師不同意修改時，藥師應當作好記錄并納入處方點評;藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤時，應當拒絕調配，及時告知處方醫師并記錄，按照有關規定報告。

第八條 醫療機構應當積極推進處方審核信息化，通過信息系統為處方審核提供必要的信息，如電子處方，以及醫學相關檢查、檢驗學資料、現病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息。信息系統內置審方規則應當由醫療機構制定或經醫療機構審核確認，并有明確的臨床用藥依據來源。

第九條 醫療機構應當制定信息系統相關的安全保密制度,防止藥品、患者用藥等信息泄露，做好相應的信息系統故障應急預案。

第三章 審核依據和流程

第十條 處方審核常用臨床用藥依據：藥品管理相關法律法規和規范性文件，臨床診療規范、指南，臨床路徑，藥品說明書，處方集等。

第十一條 醫療機構可以結合實際，由藥事管理與藥物治療學委員會充分考慮患者用藥安全性、有效性、經濟性、依從性等綜合因素，參考專業學(協)會及臨床希賽網認可的臨床規范、指南等，制訂適合本機構的臨床用藥規范、指南，為處方審核提供依據。

第十二條 處方審核流程：

(一)藥師接收待審核處方，對處方進行合法性、規范性、適宜性審核。

(二)若經審核判定為合理處方，藥師在紙質處方上手寫簽名(或加蓋專用印章)、在電子處方上進行電子簽名，處方經藥師簽名后進入收費和調配環節。

(三)若經審核判定為不合理處方，由藥師負責聯系處方醫師，請其確認或重新開具處方，并再次進入處方審核流程。

第四章 審核內容

第十三條 合法性審核。

(一)處方開具人是否根據《執業醫師法》取得醫師資格，并執業注冊。

(二)處方開具時，處方醫師是否根據《處方管理辦法》在執業地點取得處方權。

(三)麻醉藥品、第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品、抗菌藥物等藥品處方，是否由具有相應處方權的醫師開具。

第十四條 規范性審核。

(一)處方是否符合規定的標準和格式，處方醫師簽名或加蓋的專用簽章有無備案，電子處方是否有處方醫師的電子簽名。

(二)處方前記、正文和后記是否符合《處方管理辦法》等有關規定，文字是否正確、清晰、完整。

(三)條目是否規范。

1.年齡應當為實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當寫日、月齡，必要時要注明體重;

2.中藥飲片、中藥注射劑要單獨開具處方;

3.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品;

4.藥品名稱應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱，或使用由原衛生部公布的藥品習慣名稱;醫院制劑應當使用藥品監督管理部門正式批準的名稱;

5.藥品劑量、規格、用法、用量準確清楚，符合《處方管理辦法》規定，不得使用“遵醫囑”“自用”等含糊不清字句;

6.普通藥品處方量及處方效期符合《處方管理辦法》的規定，抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射藥品、易制毒化學品等的使用符合相關管理規定;

7.中藥飲片、中成藥的處方書寫應當符合《中藥處方格式及書寫規范》。

第十五條 適宜性審核。

(一)西藥及中成藥處方，應當審核以下項目：

1.處方用藥與診斷是否相符;

2.規定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗及結果的判定;

3.處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規定;

4.選用劑型與給藥途徑是否適宜;

5.是否有重復給藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復給藥和有臨床意義的相互作用;

6.是否存在配伍禁忌;

7.是否有用藥禁忌：兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物，患者用藥是否有食物及藥物過敏史禁忌證、診斷禁忌證、疾病史禁忌證與性別禁忌證;

8.溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜;

9.是否存在其他用藥不適宜情況。

(二)中藥飲片處方，應當審核以下項目：

1.中藥飲片處方用藥與中醫診斷(病名和證型)是否相符;

2.飲片的名稱、炮制品選用是否正確，煎法、用法、腳注等是否完整、準確;

3.毒麻貴細飲片是否按規定開方;

4.特殊人群如兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物;

5. 是否存在其他用藥不適宜情況。

第五章 審核質量管理

第十六條 處方審核質量管理以自我監測評價為主，以行政部門干預評價為輔。

醫療機構應當在醫院藥事管理與藥物治療學委員會(組)和醫療質量管理委員會領導下設立處方審核質量管理小組或指定專(兼)職人員,定期對機構內處方審核質量開展監測與評價，包括對信息系統審核的處方進行抽查，發現問題及時改進。

縣級以上衛生健康行政部門(含中醫藥主管部門)可以組織或委托第三方對其核發《醫療機構執業許可證》的醫療機構處方審核質量進行檢查評價。

第十七條 開展處方審核應當滿足以下常用條件：

(一)配備適宜的處方審核人員;

(二)處方審核人員符合本規范第五條要求;

(三)具備處方審核場所;

(四)配備相應的處方審核工具，鼓勵醫療機構建立處方審核信息系統;

(五)制訂本機構的處方審核規范與制度。

第十八條 建立并實施處方審核全過程質量管理機制。

(一)審核過程追溯機制：醫療機構應當保證處方審核的全過程可以追溯，特別是針對關鍵流程的處理應當保存相應的記錄。

(二)審核反饋機制：建立不合理處方的反饋機制，并有相應的記錄。

(三)審核質量改進機制：針對處方審核，建立質量改進機制，并有相應的措施與記錄。

第十九條 建立處方審核質量監測指標體系，對處方審核的數量、質量、效率和效果等進行評價。至少包括處方審核率、處方干預率、處方合理率等。

第六章 培訓

第二十條 醫療機構應當組織對從事處方審核的藥師進行定期培訓和考核。培訓內容應當包括：

(一)相關法律、法規、政策，職業道德，工作制度和崗位職責，本崗位的特殊要求及操作規程等;

(二)藥學基本理論、基本知識和基本技能;從事中藥處方審核的藥師，還應當培訓中醫藥基本理論、基本知識和基本技能;

(三)其他培訓，如參與臨床藥物治療、查房、會診、疑難危重病例、死亡病例討論以及臨床疾病診療知識培訓，參加院內、外舉辦的相關會議、學術論壇及培訓班等。

第二十一條 負責處方審核的藥師應當接受繼續教育，不斷更新、補充、拓展知識和能力，提高處方審核水平。

第七章 附則

第二十二條 不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

第二十三條 本規范自印發之日起施行。

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